Одна из самых важных сфер — медицинское обслуживание — с внедрением системы обязательного социального медстрахования претерпела существенные изменения. Но, по прошествии четырех лет, запросы казахстанцев на оказание более качественных услуг, увы, в большей части не оправдались. Перманентно возникают вопросы как с ценообразованием, так и с прозрачностью использования отчисляемых средств. Эти и другие вопросы корреспондент агентства Kazinform адресовал Председателю Правления Фонда социального медицинского страхования РК Абылкаиру Скакову.
О балансе Фонда медицинского страхования
— Как поступают средства в Фонд?
— У нас ежедневно поступают от всех плательщиков взносы и отчисления ОСМС. На самом деле у нас есть специальный счет в Национальном банке, где поступают и аккумулируются все денежные средства от ОСМС. Между Национальным банком и Фондом существует договор доверительного управления, по которому производится управление, в том числе и накопленными средствами ОСМС. Поэтому с точки зрения сохранности существующее законодательство обеспечило безопасность и сохранность активов. Более того, в рамках договора доверительного управления у нас накопленные средства, в соответствии с утвержденным перечнем финансовых инструментов, размещаются либо в долгосрочных, либо в среднесрочных ценных бумагах и облигациях. Этой функцией занимается Национальный банк.
— Сколько средств уже накопилось?
— По состоянию на 1 января 2024 года это было 933 миллиарда тенге, которые размещены на долгосрочные ценные бумаги, на краткосрочные депозиты Национального банка и средние и долгосрочные облигации.
— А в среднем сколько поступает и расходуется?
— В годовом исчислении сумма в объеме 1,2 триллиона тенге. Расходуется, приблизительно сумма в этом же объеме. А поскольку закон об ОСМС введен у нас ранее, и своего рода накопленные средства — это финансовая подушка для авансирования медицинских организаций. То есть на начало года, если, объема накопленных средств не будет, то мы не сможем провести финансирование оплаты медицинских организаций. Соответственно, они не смогут оказывать медицинскую помощь пациентам. Поэтому, так называемая финансовая подушка, она создается. И чтобы эти деньги не лежали просто так, а работали, они инвестируются Национальным банком в те три направления, которые я вам сказал. Самый главный момент и тезис, что все средства ОСМС расходуются исключительно на оказание медицинской помощи для казахстанцев.
О распределении финансирования
— Средства, поступающие в Фонд, распределяются по медицинским учреждениям?
— Да. Фонд в данном случае это — финансовая организация, которая выполняет функции, которые связаны с размещением, распределением объемов медицинской помощи и оплатой на сторону медицинских организаций. Непосредственно саму медицинскую помощь оказывают медицинские клиники.
У Фонда есть соответствующие структурные подразделения, которые занимаются распределением объемов. Давайте скажем так, из объема по прошлому году 2,4 триллиона деньги мы размещаем их на портале Министерства финансов, портале госзакупок. Из них 88%, это почти 2,1 триллиона деньги распределено в автоматическом режиме с максимальным исключением человеческого фактора.
За последние три года практически на 50% увеличился объем медицинской помощи, который распределен именно в автоматическом режиме. Это одна из ключевых функций, поскольку Фонд изначально, одна из миссий его, это так называемый стратегический закупщик. То есть, распределение равно закуп и стратегический закупщик, Фонд в одном лице выполняет эту функцию и распределяется между медицинскими организациями.
— Сколько медицинских организаций получают средства из Фонда?
— Порядка 2000 медицинских организаций. Среди них есть частные, государственные. Сейчас порядка 64% в общей структуре это частные медицинские организации. А по объему распределяемых средств у них меньше трети. Все-таки, основной объем распределяется по государственным клиникам.
— Как это происходит? Частные клиники подают заявку?
— Да, Фонд выполняет функции, связанные с ведением реестра поставщиков. За весь семилетний период Фонда, все те поставщики, которые были в договорных отношениях, они в этот реестр включены. В последующем есть определенные требования. Но когда мы объявляем закупочную кампанию, как правило мы объявляем ее на будущий год, условно в четвертом квартале. Если на 2025, то в четвертом квартале 2024 года поставщики будут необходимые документы сами загружать на портал госзакупок, центр электронных финансов. Это не платформа Фонда, что тоже исключает какое-либо вмешательство как со стороны Фонда, так и других лиц. И в последующем уже на этом портале идет присвоение соответствующих баллов, критериев по отдельным видам медицинской помощи. Сами потенциальные поставщики клиники уже знают, куда они заявляются, на какие объемы, какими материально-техническими средствами они обладают. Здесь ключевой момент — это все-таки производственные базы, наличие лицензии, наличие кадровых ресурсов, врачей, ну и медицинского оборудования.
О кредиторской задолженности медицинских организаций хотел бы подчеркнуть, что Фонд ее не имеет, это не кредиторская задолженность Фонда перед медицинскими организациями. Это кредиторская задолженность медицинских организаций перед своими поставщиками. Они же также являются субъектом предпринимательства, они также закупают медицинскую помощь, услуги, питание, изделия медицинского назначения, оплачивают налоги, выплачивают заработную плату. Соответственно, у них есть обязательства перед своими либо работниками, персоналом, либо поставщиками.
На сегодняшний день кредиторская задолженность оперативная, она составляет порядка 129 миллиардов тенге, в среднем это менее 5% от годового объема финансирования. В текущем году объем финансирования 2,8 триллиона тенге. Порядка 85% это текущая кредиторская задолженность, которая может возникать у любого субъекта. Но порядка 15%, около 18 миллиардов тенге, это просроченная кредиторская задолженность, которая уже длительное время не погашается и может оказывать влияние на финансовое состояние медицинской организации, соответственно, в последующем может влиять на качество оказания медицинских услуг. Первая причина кредиторской задолженности — это низкие тарифы.
Сейчас Министерство здравоохранения совместно с Фондом начали проработку по пяти профилям, в основном, касающимся детства, материнства, родовспоможения. Увеличить тарифы в текущем году по девяти профилям планируется с сентября, но эти все тарифы не увеличивались, не пересматривались в течение длительного периода. Я думаю, здесь задача среднесрочная, не на один год, как минимум на 3-5 лет, потому что более 10 лет где-то есть тарифы, которые не пересматривались.
Вторая причина — это нецелевое использование средств. Здесь, учитывая общую экономическую ситуацию, и у нас сейчас взаимоотношения с медицинскими организациями, тоже есть определенные проблемы, связанные с отсутствием достаточности средств для оплаты медицинской помощи. Поэтому переход на полный режим экономии средств. Мы в целом утвердили план финансовой устойчивости для медицинских организаций, министерства. Сейчас все клиники, с которыми у нас есть договорные отношения, мы работаем в рамках плана.
Третья проблема, это все-таки проблема менеджмента, поскольку здесь непосредственно расходование средств осуществляется на уровне медицинских организаций, руководством.
Есть вопросы, связанные с непрозрачностью средств. Есть вопросы, связанные с неоткрытостью в том числе. Государственные клиники публикуют свою финансовую отчетность, частные клиники не публикуют. Такой законодательной обязанности нет. Сейчас мы ее инициируем. У нас есть ряд предложений, в том числе связанных с интеграцией наших поставщиков, чтобы интегрировали 1С бухгалтерии, 1С фонд, для того чтобы профилактировать на ранней стадии, видеть какие-то отклонения по возможному росту так называемой кредиторской задолженности.
Подчеркну, кредиторская задолженность, речь идет о 129 миллиардах, не Фонда, а именно медицинских организаций.
— Как определяются объемы финансирования медучреждений?
— Есть отличия в целом по выполнению медицинской помощи на уровне стационаров. Вы понимаете, что это круглосуточное нахождение, там нужно и питание, там нужно и реанимацию обеспечить в полном объеме. В общем, человек туда приходит, ложится условно 5-7-10 дней, а в поликлинике есть только дневной стационар, может быть, несколько часов провести какие-то медицинские манипуляции.
Основная задача поликлиники — это профилактика или же обеспечение медицинской помощью лиц, находящихся на диспансерном учете. Поэтому люди в основном сюда приходят получить какую-то консультацию, или направление, или назначение. Поэтому здесь финансирование определяется по-разному.
В стационарах это уже такая специфичность. В стационарах определяется в основном по клиникозатратным группам, в которых сгруппированы все виды клинических расходов, которые обсчитываются финансово. По ним есть по разным видам длительность нахождения, тяжесть случая, определяется тариф, и этот тариф потом умножается на количество нахождений дней, «койко-дней», и потом предъявляется в составе оплаты к Фонду, и мы оплачиваем после проведения мониторинга.
А в поликлиниках здесь ситуация другая. Все 20 миллионов населения прикреплено к той или иной поликлинике. За каждого человека предусмотрен комплексный подушевой норматив. Из этого комплексного подушевого агрегированного норматива потом финансирование закупает соответствующие необходимые оборудования, выплачивается зарплата врачам, и все, что необходимо для оказания помощи на первичном звене.
О том, как складывается тариф
— Сколько казахстанцев сейчас пользуются услугами ОСМС?
— В первой половине текущего года порядка восьми с половиной миллионов казахстанцев получили медицинскую помощь. Понятно, по году эта цифра будет увеличиваться. То есть мы можем сказать практически чуть меньше половины, но по году это будет больше половины казахстанцев.
— Сколько казахстанцы платят в Фонд?
— Если говорить о взносах, то в отличие от других, допустим, обязательных платежей и взносов, по ОСМС есть своя так называемая природа. Она связана с тем, что не может быть выше предела, чем 17 тысяч тенге взносов от работника в месяц. То есть, если мы знаем, что по другим обязательным платежам, как правило, устанавливается обязанность не ниже, то в данном случае не может быть выше. При этом заработная плата ограничена. Максимальная заработная плата, с которой исчисляется отчисление, не превышает 850 тысяч тенге. Соответственно в год 204 тысячи тенге, это максимальный объем взносов от работника.
— Почему существует какой-то определенный порог?
— Законодатель заложил такое положение изначально, в момент приема. Понимаете, это же отчисление с фонда оплаты труда, то есть помимо этого есть и пенсионное отчисление, подоходный налог, отчисление социального страхования и здесь еще отчисление ОСМС. Поэтому для того, чтобы нагрузки не было большой, на тот период, на ранних стадиях, когда принимался закон, установили. Но вы правильный вопрос задали. Изначально были ставки, которые предполагались в законодательстве об ОСМС, они были выше. В последующем их дважды снижали, сокращали. И на сегодняшний день, вот я говорю, двумя процентами от заработной платы работника, верхний предел 850 тысяч тенге, то есть условно заработная плата выше этого предела, уже свыше 850 тысяч тенге уже не идет исчисление ОСМС.
— Казахстанцы, которые платят ОСМС сразу с нескольких работ. Почему они вынуждены платить дважды?
— На самом деле нет, не дважды. Я говорил, ключевое отличие, что определенно выше предел, которого не может быть взнос и отчисления, это для работника 2 процента — 17 тысяч тенге в месяц, это заработные платы 850 тысяч тенге. Он может работать на нескольких трех-четырех работах и суммированно его источники дохода, если не достигают этого размера, то 2 процента. Если достигает — 17 тысяч тенге отчисления, справки он предоставляет по месту работы и производится отчисление. То есть неважно, в скольких работах важен верхний объем, он ограничен.
О жалобах на медобслуживание
— Почему казахстанцы часто жалуются на медицинское обслуживание?
— На сегодняшний день оказывается медицинская помощь по двум пакетам. Один ОСМС, который сейчас мы обсуждаем с вами, вот в объеме 2,8 триллиона составляет где-то порядка 43%. Соответственно, гарантированный объем бесплатной медицинской помощи порядка 57%. Соответственно, доля по отчислениям ОСМС, правильно платится и по ним каких-либо перебоев с поступлением, с финансированием здесь нет. Возникают проблемы и дефициты средств именно в части средств республиканского бюджета, в части гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Но когда человек получает помощь или не удовлетворен ею, он наверняка не знает, по какому пакету оказана эта помощь. Он в целом связывает свою неудовлетворенность возможно с введением ОСМС. Но здесь, на мой взгляд, причинно-следственная связь, она нарушена. И, наверное, только специалисты, эксперты могут знать и разбираться в таких деталях.
С точки зрения медицинских услуг, вот я сказал, ключевые задачи фонда, это три задачи. Это распределение объемов среди клиник, это оплата и проведение так называемой экспертизы и мониторинга. Вот три ключевые вещи, которые безусловно должны выполняться. И непосредственным услугодателем являются сами медицинские клиники. У нас есть соответствующее подразделение, которое занимается мониторингом медицинской помощи. И мы проводим перед каждой оплатой, если услуга оказана добросовестно и качественно, то мы проводим эту оплату. Если нет, мы проводим соответствующую экспертизу, анализ. И привлекаем, в том числе к административной ответственности, медицинские клиники. Здесь есть возможность у любого человека пожаловаться. У нас есть пять видов мониторинга. Один делается через информационную систему, называется текущий мониторинг.
Внеплановый мониторинг осуществляется по поступлению жалоб пациентов. Делается проактивный мониторинг, на профилактику направлен целевой по отдельным видам медицинской помощи. И делается мониторинг еще летальных случаев, кроме материнской смертности. Вот пять видов мониторинга. Поэтому в части жалоб, нареканий пациентов, мы делаем так называемый внеплановый мониторинг. Разбираемся с каждым случаем и информируем заявителей о том, какие меры приняты.
— Сколько поступило жалоб от населения?
— Жалоб за 2023 год было порядка 27 тысяч. За первое полугодие текущего года — более 14 тысяч. Из них порядка 6 тысяч жалоб отозвано. Что означает отозвано? Здесь сейчас на месте медицинская клиника, руководство, врачи, разобрались, оказали этот объем услуг и эти вопросы сняли на месте. Это 0,2% от общего количества. Много или мало сложно рассуждать, но тем не менее, они есть, и с ними нужно работать, и непосредственно это зона ответственности медицинских организаций. Мы, как правило, подстегиваем их для того, чтобы минимизировать и сокращать эти жалобы, и быть более пациентоориентированными.
— На какие услуги чаще всего жалуются?
— В основном, отказ в оказании медицинской помощи. Второе — это длительность ожидания в очереди. Есть вопросы неправильного применения нормативно-правовых актов. Такая общая структура жалоб.
— Фонд занимается только мониторингом, но не решением этих проблем?
— Вы должны понимать, что Фонд является некоммерческим акционерным обществом. Мы не являемся государственным органом, соответственно, у нас государственных функций нет. И мы свои взаимоотношения с медицинскими организациями осуществляем в рамках договорных отношений. Но в то же время для нас регуляторную среду, непосредственно правовую основу, базу определяет Министерство здравоохранения. И по данным нормативно-правовым актам, приказам мы осуществляем свою работу. Все прописано там. Проведение мониторинга, распределение закупочной кампании, проведение оплаты, выставление каких-то финансовых санкций.
— Были ли жалобы со стороны врачей?
— Как правило, это единичные случаи, практически нет. В основном от них поступают консультации, правила применения. Могут быть вопросы по правоприменительной практике. Конечно, уполномоченным органом является Министерство здравоохранения. Но зачастую в рамках каких-то вопросов не работает информационная система, или здесь же произошли какие-то отклонения, расхождения есть между приказом и фактическим оказанием услуги. Мы, естественно, напрямую работаем с медорганизациями, разъясняем для врачей. У нас есть колл-центр, он на базе 1414, туда поступает в год порядка 1 миллиона звонков. Несколько линий есть, первая, вторая линия. У нас есть сайт, куда тоже поступает порядка 900 тысяч пользователей за год, по различным вопросам.
— Сколько медучреждений было оштрафовано?
— Есть два ключевых профиля. Это поликлиники и стационары. То есть первичное звено, где прикрепленное население приходит, и уже где круглосуточные стационары, ложатся больные по различным заболеваниям. Мы видим, что все-таки по количеству нарушений больше на поликлиническом звене. Я не могу сказать, что нет их в стационарах. Есть и тут, и там. Но все-таки объем услуг, вы поймете почему, где-то порядка 370 миллионов услуг медицинских в год оказывается, и мы их проплачиваем для медицинских организаций. Из них порядка 5 миллионов пролеченных случаев — это в стационарах, а все оставшиеся это на уровне поликлиник. Соответственно, кратность посещаемость, пропускная способность их, она гораздо выше, чем в стационарах.
— Сколько было оштрафовано хотя бы поликлиник? Какая самая высокая санкция, которую можно наложить на медклинику?
— Я не буду говорить о персоналиях конкретно. Я хочу сказать, есть различные штрафные санкции, различные дефекты есть. В том числе есть нарушения дефектов, но за них не предусмотрены штрафные санкции. Есть в том числе штрафные санкции в размере 100%, если это будет так называемая неоказанная услуга. Если услуга вообще не оказывалась, но она была предъявлена в составе оплаты, конечно, здесь штрафных санкций будет больше. Если услуга оказана, но оказана некачественно и не в полном объеме — там будет ответственность ниже.
— Что происходит со злостными нарушителями, поднимался ли вопрос о прекращении их работы в системе ОСМС?
— За злостные неоднократные нарушения имеется возможность расторгнуть договор между клиникой и фондом, но это исключительный случай. В первую очередь, мы должны думать здесь не о том, какие деньги мы сэкономим для себя, а о том, насколько пострадает население на той или иной территории. Потому что в интересах населения вы должны понимать, что в течение года сложно перенастройку населению объяснить. Допустим, 20 тысяч населения прикреплено, мы должны перекрепить это население, проработать это с управлением здравоохранения. Это, наверное, не совсем правильные вещи, поэтому оно идет в накопитель, а при распределении будущих объемов медицинской помощи эти критерии нарушения, жалоб и некачественных у нас в той или иной степени учитываются.
ГОБМП или ОСМС
— Когда пациент приходит в больницу, как определяется, относится ли его услуга к компетенции ОСМС?
— На самом деле это очень сложно для пациентов. Наверное, может быть даже и не нужно это знать, но здесь есть некий стереотип о том, что с внедрением ОСМС именно все стало плохо. Здесь я хотел бы поспорить о том, что ОСМС дал определенные существенные возможности. Во-первых, вопрос двух пакетов. Он у нас есть. Это проблема есть. Есть поручение Президента. Над ним сейчас работает и министерство здравоохранения, и правительство в целом. Фонд тоже участвовал в этом. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи достаточно широкий пакет. Во-первых, все казахстанцы не остаются без медицинской помощи, потому что достаточно широкий пакет, большой объем помощи предусмотрен. Даже первичное медико-санитарная помощь, первичное звено, оказывается в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Это не ОСМС. А уже в последующем консультативно-диагностические услуги большая часть оказывается в рамках ОСМС.
И если говорить о бюджете и зависимости, в целом система здравоохранения как была зависима от бюджета, до внедрения ОСМС, так она и осталась. Если раньше она была 100% зависима, сейчас условно на 60%. Но другие возможности, какие дала возможность ОСМС, в частности, если брать стоматологические услуги, в 6 раз объем финансирования увеличился.
Если раньше до внедрения ОСМС это была экстренная помощь, то сейчас уже плановая помощь. И мы видим увеличение финансирования. Конечно, и этого недостаточно. Не для всех, а для отдельных категорий. Это дети, беременные, отдельные категории населения. Но я говорю, разница между экстренной, когда я пришел, когда тебя поджало, или же когда планово идешь.
И вот эти цифры говорят об этом. Консультативно-диагностические услуги. Почти в 12 раз увеличился объем за счет ОСМС. Исследования компьютерной томографии и МРТ увеличились практически в 9 раз. Стационарно-замещающая помощь в 3 раза. И в целом общие расходы увеличились в 2 раза. То есть порядка 123 миллионов услуг оказывается по прошлому году в рамках ОСМС. За этим стоят миллионы, десятки миллионов казахстанцев. И когда говорят, что нужно ОСМС отменить, нужно спросить у этих людей, готовы ли они остаться без этой помощи.
— Как ситуация складывается за рубежом?
— Вот мы если смотреть в целом на международный опыт, то минимальный базовый пакет, который гарантирован, и пакет страховой, они есть во многих странах, но гарантированный пакет, он достаточно минимальный, не широкий. В основном это неотложная медицинская помощь. Неотложная медицинская помощь это небольшой объем, поэтому все остальное находится в страховом.
У нас, как я уже сказал, достаточно обширный пакет гарантированного объема, который не стимулирует переход людей вовлечения в пакет страховой, потому что это в целом не социально-экономическая проблема. Нужно все-таки оптимизировать пакет гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, увеличив пакет страховой, соответственно, плюс должны быть повышенные ставки ОСМС для того, чтобы обеспечить систему финансирования деньгами, потому что наши ставки в сравнении со ставками и в постсоветских государствах и в целом в мире, одни из самых низких. Поэтому ставки тоже нужно будет увеличивать, пересматривать, оптимизировать пакеты и переходить на преимущественно страховую модель.
— Как вы считаете, стоит ли снизить объем услуг по ГОБМП?
— Сейчас над этим вопросом работает министерство здравоохранения, есть ответствующее поручение. Вопрос связан именно с оптимизацией этого пакета. Исключить оттуда искусственное разделение пакетов, излишнее дублирование, излишнее администрирование, чтобы и клиникам было легко распределять, они четко понимали какие деньги у них есть, какие у них объемы медицинской помощи заложено в одном пакете. Для этого должно быть все просто, понятно, четко. Ну и система администрирования цифровизации, первичных медицинских случаев, в том числе со стороны Фонда, должна обеспечивать прозрачность прохождения средств и соответственно всех видов медицинских услуг. Поэтому это очень большая задача, по ней поэтапно министерство планирует двигаться, есть четкое видение. Я уверен, что эта проблема будет решена в течение нескольких лет.
Увеличат ли ставки
— При оптимизации этого пакета предполагается увеличение ставок?
— Вот как раз-таки ключевые вещи. В мире, где преимущественно страховая модель, процент застрахованности составляет 97-99 процентов. У нас 83. Понимаете, более трех миллионов населения вне системы ОСМС, это очень большое количество. То есть вовлечение в систему ОСМС, увеличение этого процента, потом повышение ставок, чтобы исправно поступали взносы, и опять же эти взносы уходили для лечения населения. Ну и выстраивание четкого пакета гарантированного объема, минимального базового пакета и страхового пакета. Вот это в целом и есть контуры тех планов, над которыми сейчас работает министерство здравоохранения, и мы также участвуем в составе рабочих групп.
— Вам не кажется, что повышение ставок может, наоборот, снизить процент охвата населения?
— Речь не идет о повышении ставок для работников и населения, речь идет о повышении ставок как для государства, так и работодателя. Причем это однозначно, если этот вопрос будет рассматриваться. Сейчас этот вопрос не рассматривается, только просчеты делаются. Но это будет где-то в будущем. Финмодель системы ОСМС состоит из нескольких вещей. Это ключевые вещи, это пакеты и между ними разделение видов медицинской помощи, это процент охвата и участие в системе ОСМС, цифровизация и финансирование. А финансирование как раз-таки ставки. Поэтому в одном месте что-то увеличивая, мы должны балансировать. Поэтому это очень сложная модель, поэтому ее очень быстро сделать будет сложно.
Мы же должны это сделать не в ущерб качеству оказания медицинской помощи, чтобы пациенты не пострадали. Но я хочу сразу оговориться, что сейчас не стоит вопрос увеличения ставок. Сейчас вообще в выработке корректив необходим для того, чтобы поправить где-то отдельные неработающие элементы системы и при этом, чтобы мы эффективность в целом отдачи средств увеличили.
Для сведения хотел бы сказать, что помимо того, что я сказал о том, что через систему ОСМС в прошлом году 123 миллиона услуг медицинских оказано, высокотехнологичные операции делаются, амбулаторное и лекарственное обеспечение. Человек оплачивает допустим максимально в месяц 17 тысяч тенге и может получить медицинскую помощь, которая в десятки раз превышает, даже в сотни раз. Операции есть, допустим, около 7 тысяч на сердце, она стоит в среднем 3 миллиона тенге. Сколько человек бы копил бы на эту операцию из расчета 17 тысяч тенге в месяц, 204 тысячи в год? Это нужно было порядка 15 лет копить на эту операцию. Дождался бы он этой операции или нет? Нет конечно. Стентирование где-то порядка миллиона тенге стоит, ну или эндопротезирование тоже. Их тоже делается несколько тысяч. То есть я говорю о таких дорогостоящих. Это все оказывается без ограничения. Вот вы оплатили взнос 17 тысяч в месяц, вы можете неоднократно без ограничения за оказание медицинской помощи, ни по сумме, ни по кратности, никаких здесь ограничений нет. Поэтому вот как раз-таки в этом есть преимущество.
Дополнительно поступает более 1 триллиона тенге, который идет на оказание медицинской помощи всем нашим казахстанцам. Все казахстанцы имеют право на бесплатную медицинскую помощь. Это гарантированно конституцией. В рамках гарантированной неотложной помощи в экстренных случаях она всем оказывается в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Но в последующем плановая медицинская помощь и все, что предусмотрено в рамках ОСМС, чтобы вы понимали, сегодня где-то в объеме 2000 медицинских услуг оказывается на амбулаторных условиях. Более 80 видов лекарственного обеспечения и более 80 сложных высокотехнологичных операций, примеры которых приводил. Вот это все оказывается в рамках ОСМС. Поэтому это новые возможности, которые нам дало внедрение страховой медицины.
— Какие услуги все еще не входят в состав ОСМС?
— Предложения поступают по многим направлениям. В частности, я говорил о стоматологии. Стоматология положена детям, беременным, людям с ограниченными возможностями и пенсионерам не всем в экстренных случаях. А все остальное вот это первые 3 категории, 3 категории оказываются в рамках плановой. Я говорил, до внедрения ОСМС это был экстренный случай, это был очень минимальный объем. И сейчас он недостаточен, но для того, чтобы его дальше увеличивать, нам нужно повышать ставки. Понимаете, и здесь, конечно, уже вступает вопрос именно сохранности и достаточности средств на все виды. Ну, я понимаю, нужно заниматься и профилактикой, и плановыми вещами, и сложными бывают какие-то заболевания именно по стоматологии населения.
Но в данном моменте для того, чтобы новые увеличения какие-то делать, увеличение охвата, дополнительное финансирование, мы должны финмодель пересмотреть. Для пересмотра финмоделей необходимы новые доходы. Поэтому как раз-таки вот вопрос, связанный с переченем видов ОСМС определяется в том числе с учетом сбалансированности поступающих доходов от ОСМС и тех медицинских услуг, которые могут быть оказаны в рамках ОСМС, так называемых медицинских гарантий. Если вот этого баланса не будет, если мы будем, вернее, тратить больше, чем поступает, то накопленные средства у нас может в течение 2-3 лет не хватить, и тогда произойдет ухудшение финансового состояния не Фонда, а в целом системы ОСМС и здравоохранения в целом.
— Приблизительно, если бы вы могли поднять ставки, то на какой процент?
— Чтобы это не было большой нагрузкой для бизнеса и для государства, это все зависит от экономической ситуации. Вот есть сегодня такая-то текущая экономическая повестка и состояние, есть возможность дохода в государстве, соответственно, эта часть гарантированного объема, она может индексироваться и увеличиваться.
Мы видим сейчас очень непростая экономическая ситуация. Теперь то же самое мы говорим по линии ОСМС. Если мы начинаем увеличивать это на государство, это солидарная ответственность. Государство перечисляет, работодатели, работники. Преимущественно, модель существует страховая за счет государства и работодателей. На 75 процентов аккумулируются доходы за счет этих двух категорий. Население в среднем на четверть, на 25 процентов, чтобы вы понимали. Условно 300 миллиардов поступает от работников из 1,2 триллиона, но получает объемы на весь 2,8 триллиона медицинских услуг. Это же соотношение 1 к 9. Ты на одну тенге получаешь на 9 тенге дополнительных медицинских услуг.
Поэтому если будет рассматриваться новая модель увеличения с учетом, первичным должна быть медицинская, клиническая часть. Врачи должны сказать, где начинается диагноз, подозрение на диагноз, потом какие обследования делаются, подтверждается, не подтверждается диагноз, потом определяется категория людей, делаются так называемые экономические расчеты. Это достаточно большой объем работы. Но я с вами абсолютно согласен и это будет однозначно не за один год. Эта нагрузка будет, возможно, по 0,5 процентов, может быть и ниже в течение 3-5 лет. Это равномерная распределенная нагрузка, чтобы не увеличивать нагрузку на фонд оплаты труда и в целом на бизнес, на работодателей одномоментно, чтобы бизнес не ушел в тень, и в целом не было отторжений, как вы говорите, от реформы.
Об отмене ОСМС
— Что Вы думаете об отмене ОСМС?
— Я уже частично говорил о том, что, безусловно, конечно, перед внедрением было большое изучение международного опыта, привлекали специалистов, в том числе Всемирного банка. Буквально в этом году приезжал к нам эксперт, вот смотрели мы опыт Литвы, европейских стран и соседних государств. У многих, кто перешел, достаточно длительный период был, то есть длительный период 10 и более лет для внедрения. Но базовые параметры, я говорил, ставки были снижены, а все-таки вот эта сложность распределения пакета между пакетами медицинской помощи, ну и охват, недостаточно охват, вот эти ключевые вопросы. Это главные риски, определенная часть из них сработала, но сейчас мы должны какие-то изменения сделать, поэтому вот такая создана специальная группа для изменения и внесения законодательных инициатив.
Я знаю, в обществе активно обсуждается вопрос по отмене ОСМС, мы говорим о том, что на самом деле альтернативы ОСМС на повестке дня нет, поэтому нужно только в целом улучшать систему в части медицинской, касательно понятных, четких актуализации клинических протоколов, в целом повышение пациента и клиентоориентированности, изменение стандарта в сторону улучшения и администрирования управления системой здравоохранения. И тогда в комплексе эффект мы получим, и люди смогут увидеть и оценить, и плюс ко всему, помимо того, что не оказывается непосредственно медицинская помощь всему населению Казахстана, есть и социально-экономическая отдача. Условно из 2,8 триллиона тенге больше половины средств возвращаются в экономику обратно. Каким образом? Порядка полтриллиона идет на развитие частного медицинского сектора, 300 миллиардов возвращается в виде налогов в бюджет, 200 миллиардов идут на развитие отечественной фармотрасли. Вот помимо того, что врачи оказывают и за этим стоят, конкретная помощь всем нашим казахстанцам, еще есть социально-экономическая отдача, потенциал которой может быть еще выше, когда мы выстроим регуляторную четкую среду, сделаем те поправки по проблемам, которые мы признаем и с которыми соглашаемся, и по которым у нас есть четкое видение. И безусловно проблему с цифровизацией, над ней сейчас мы работаем, тогда мы увидим еще большую отдачу в целом не только от системы ОСМС, но и от здравоохранения.
— Кто те казахстанцы, которые не участвуют в системе ОСМС?
— 3,4 миллиона казахстанцев находятся вне системы ОСМС. Это 17%, и вот на протяжении последних 3 лет практически этот показатель не меняется. Кто это? Портрет мы делали, есть несколько категорий социального благополучия, и мы видели, что это в основном экономически активное население, преимущественно это мужчины, 60%. Беременные женщины у нас идут через льготную категорию. Пенсионеры, дети, они тоже находятся в льготной категории. Поэтому, здесь мы когда видели, мы смотрели, что все-таки это вопрос безработицы, и если даже они работают, то минимальные или теневые доходы получают, либо закредитованы и не могут легализоваться и участвовать в системе. То есть, входные какие-то базовые вещи с точки зрения конкретно взятого человека, они являются для него препятствием.
Поэтому сейчас ведется большая работа на уровне правительства, в министерстве здравоохранения создан проект-офис, мы там тоже работаем с регионами, созданы региональные штабы. С ноября прошлого года все 20 регионов, плюс ежемесячно на уровне правительства проводятся у нас регулярные отчеты, встречи. Эту работу нужно регулярно проводить, плюс у нас нет уполномоченного органа в законе, который именно по населению, по гражданам отвечал бы за администрирование. Есть, конечно, и нежелание людей, порядка 25% высказывают нежелание, возможно, недопонимание системы, но в целом, в основном, «у меня нет источника дохода, либо я работаю неформально».
Такую социологию проводили, участвовало более 150 тысяч человек, там появился такой портрет незастрахованного человека (…). Может кто-то думает о том, что я здоров абсолютно, не проводил никакую диагностику, но это же только профосмотры должны быть, должна быть в целом дисциплина. Могут быть реально и ненуждающиеся, если абсолютно здоровый образ жизни, нормальное питание, отношение к собственному здоровью. Но это вопрос же невозможно прогнозировать, что с тобой может завтра произойти, поэтому профосмотры и обследования должны проводиться.
— Казахстанцы предлагают возвращать часть непотраченных средств, что вы об этом думаете?
— Я сейчас привел примеры, во-первых, в том числе сказал о том, что человек не может знать, что его ждет завтра, поэтому страховая медицина, так называемый страховой случай по медицине может наступить, и как правило наступает там, когда ты его не ждешь. Большое количество автотранспорта сейчас, нагрузка, трафик, в том числе инфекционные какие-то заболевания, это же все есть, мы же это проходили во время ковида, и мы все это видели, как можно сказать, я не буду болеть, или же я от этого застрахован. То есть ни один человек не может это сказать.
Второй момент — у нас медицинское страхование не в чистом виде страховое, у нас социальное, обязательное медицинское, социальное страхование. Социальное, где солидарная ответственность из государства за 12 миллионов льготных категорий, где обязательство по взносам несет государство, а работодатель несет за своих работников и сами работники.
— Если казахстанцы не обращались к врачу в течении года, можно ли вернуть средства, уплаченные за этот период?
— Нет, закон такого не предусматривает, я говорю о том, что у нас принцип солидарности и оплаты, нет ограничений по количеству услуг, по обращаемости, по объемам, по размерам. Ключевым является оплата 2% со своей заработной платой, в этом есть солидарность. Ты в общий пул средства перечисляешь, и когда сегодня ты помог, этой помощью воспользовался, этими средствами воспользовался нуждающийся, завтра если тебе возникнет потребность, тебе также помогут остальные, а все остальное уже на уровне понимания и культуры.
